Impacto beneficioso de la incorporación de las fuentes forenses a las estadísticas de mortalidad
La mortalidad es uno de los indicadores sanitarios más importantes y uno de los parámetros utilizados en el diseno y la evaluación de políticas sanitarias. La estadística de defunciones según la causa de muerte que mantiene el Instituto Nacional de Estadística (INE) tiene como objetivo conocer el patrón de mortalidad asociado a cada sexo, edad y áreas geográficas, así como su evolución en el tiempo . La elaboración de la estadística de defunciones según la causa de muerte en España se nutre de la información de dos tipos de defunciones: aquellas en las que se emite el certificado médico de defunción (CMD) (desde 2009 en documento único junto con el boletín estadístico de defunción [BED] ) y aquellas otras en las que interviene la autoridad judicial. Un tercer tipo serían los fallecidos antes de las 24 h de vida (boletín estadístico de parto) . En las defunciones con intervención judicial (DIJ) no se puede emitir el CMD al tratarse de muertes violentas, sospechosas o de causa desconocida en las que, en virtud de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, interviene la autoridad judicial, quien ordena la autopsia, que es realizada por los médicos forenses en los servicios de patología forense de los Institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IMLCF). La declaración estadística de estas DIJ se realiza por los juzgados de instrucción a partir de la información obtenida de la autopsia y es remitida a los registros civiles y a la administración estadística (INE) de forma telemática mediante el boletín estadístico de defunción con intervención judicial (BEDIJ). Posteriormente, esta información es remitida por el INE a los registros de mortalidad de las comunidades autónomas, que validan la información demográfica y codifican la causa básica de la defunción de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud. Esta introducción es necesaria para entender el papel de las fuentes forenses (IMLCF) en el circuito de declaración estadística de las DIJ y analizar con detalle el interesante artículo que Puigdefàbregas publican en el presente número de Revista Espanola ˜ de Medicina Legal, en el que describen el impacto beneficioso que tiene la incorporación de la información forense en las estadísticas de mortalidad para determinadas causas. En primer lugar, es destacable la colaboración entre el Registro de Mortalidad de Cataluna˜ (RMC) y el IMLCF de Cataluna˜ (IMLCFC). Esta colaboración se viene produciendo desde el ano˜ 2012 por un acuerdo entre los Departamentos de Salud y de Justicia de la Generalitat que permite acceder a los datos de las de funciones sometidas a autopsia judicial en el IMLCFC para mejorar la calidad de la estadística . Se produjo después de detectar una infradeclaración superior al 30% de las DIJ en la ciudad de Barcelona en el ano˜ 20105 , probablemente como consecuencia de los cambios del ano˜ 2009 en los documentos y el circuito estadístico de declaración de las defunciones. El presente artículo es un paso más en esta colaboración, como ya había ocurrido previamente al estudiar la estadística de mortalidad por suicidio en la provincia de Tarragona o al comparar el número de autopsias judiciales y el de autopsias clínicas en Cataluna˜ . Suponemos que en otras comunidades autónomas también se producen este tipo de colaboraciones y se completa la información estadística recibida con la información forense, como es el caso de Navarra . Sin embargo, desconocemos publicaciones en esta línea, y sería muy deseable conocer en qué medida y en qué condiciones (mediante convenios u otros instrumentos) se está produciendo esta colaboración en el resto del país. Para el ano˜ estudiado, las DIJ en Cataluna˜ se situaron en torno al 6% sobre la mortalidad total, porcentaje similar a los estimados previamente para Cataluna˜ . De acuerdo con los datos del Consejo Médico Forense para los anos ˜ 2013 y 2014, el porcentaje medio de autopsias judiciales en Espana˜ respecto a la mortalidad global fue del 5,6% (mínimo del 3,5% en la comunidad autónoma de Castilla y León y máximo de 10,3% en la de las Islas Canarias) . Este porcentaje es similar al de Escocia , superior al de Alemania (solo un 2%) e inferior al de Finlandia (21% de autopsias judiciales) . También es inferior al de los países anglosajones, donde las muertes comunicadas al coroner o medical examiner son el 15,5% en Canadá , el 45% en Inglaterra y Gales y aproximadamente el 40% en el caso de Estados Unidos , aunque no se realizan estudios post mórtem en todos los casos. Llama la atención la «pérdida» de 108 casos de DIJ que no aparecen como registros de autopsias en el IMLCFC. Aunque tiene poca repercusión dado el escaso número de casos, sería interesante, al menos a efectos internos, conocer la distribución y las características de esos casos para identificar áreas de mejora. En este sentido, la terminología medicolegal y la estadística pueden diferir y explicar (en parte) esta pequeña discrepancia: los datos de los IMLCF son territoriales frente al carácter poblacional (residentes) de los datos estadísticos y, además, pueden existir pequenas ˜ diferencias entre territorios al estudiar muertes por causas naturales que acaban siendo DIJ al carecer del CMD. A este reducido grupo de muertes que activan la vía judicial por carecer de CMD17 , pero en las que se dispone de información suficiente para conocer su origen natural y deducir su causa, el propio protocolo del IMLCFC le dedica un capítulo específico donde constata que se trata de un tema con enorme variabilidad . Sin duda, lo más destacado del estudio de Puigdefàbregas et al. es la mejora de la causa básica de defunción en casi 4 de cada 5 de las DIJ analizadas, con un descenso del 157% de las causas mal definidas y un aumento de las causas externas del 18,45% en las estadísticas de mortalidad. Aunque se seleccionaron las DIJ cuya causa de defunción según criterios CIE es «mejorable» (aquellas con causas de defunción mal definidas o inespecíficas, que son poco menos de la mitad), se trata de un dato muy superior al de otros estudios que también utilizaron fuentes forenses en nuestro país, aunque con metodologías diferentes. De Arán , para una muestra (15,6%) de las DIJ en Cataluna˜ en 1996 y utilizando los informes definitivos de autopsia y los resultados de pruebas complementarias, encontraron una concordancia entre la información forense y la del BED del 72,3%, más baja en el caso de las muertes por causas externas (69,2%). El mismo porcentaje se obtuvo en Galicia (72,9%) en el ano˜ 1998 al estudiar un porcentaje similar de autopsias judiciales (45,5%)21 al del estudio de Puigdefàbregas et al. En Galicia se apreciaron diferencias entre provincias, aspecto que Puigdefàbregas et al. no han analizado. En el caso de la ciudad de Barcelona, Gotsens et al.22 analizaron para un período de 3 anos ˜ los cambios producidos tras incluir la información forense, encontrando que las causas mal definidas se redujeron hasta el 7,4% (inicialmente eran el 23,7%), mientras que las causas externas aumentaron hasta el 41,7% (inicialmente el 25,6%). El artículo de Puigdefàbregas et al. es una evidencia más que pone de manifiesto la necesidad de incorporar la información de los IMLCF a las estadísticas de mortalidad, aspecto sobre el que el Consejo Médico Forense ya está en trabajando con el INE y que seguiremos con gran atención. Otro aspecto metodológico es la fuente de información forense utilizada: mientras el resto de estudios descritos incorporan la información definitiva de las autopsias, Puigdefàbregas et al. usan la información procedente del registro de autopsias, sin quedar claro si ese registro recoge la información preliminar tras la autopsia o la información definitiva. Este aspecto metodológico no es menor, ya que desde la realización de la autopsia hasta el acceso a la información forense por parte del Registro de Mortalidad pueden transcurrir varios meses, por lo que la información utilizada por Puigdefàbregas et al. podría ser provisional y, por tanto, más completa si procediera de los informes definitivos de autopsia. Esto, sin embargo, choca con uno de los aspectos débiles de los IMLCF: el registro, conservación y explotación de la información. Hasta el momento ha existido un escaso desarrollo de los registros internos de los servicios de patología forense de los IMLCF, lo que obliga a otras instituciones o investigadores a acceder directamente a la información . La mejora de la calidad de la causa de defunción repercute directamente, como era de esperar y como senalan ˜ los autores, en determinadas causas de muerte consideradas poco fiables en las estadísticas de mortalidad. Aumentan sobre todo las causas externas y concretamente, dentro de ellas, las intoxicaciones accidentales, las caídas accidentales, los suicidios y los accidentes de tráfico. Para todas esas causas de muerte, excepto para las caídas accidentales, se han venido desarrollando experiencias de utilización de los datos forenses para su vigilancia, aspecto que además tiene gran interés para la salud pública. Así, es un ejemplo consolidado en nuestro país desde los anos ˜ ochenta del siglo xx, el uso de las fuentes forenses en la monitorización de mortalidad por reacción aguda a sustancias psicoactivas (RASUPSI) . En el caso de los accidentes de tráfico, la información forense también es utilizada para conocer la evolución de la mortalidad por accidentes de transporte . Sin embargo, las estadísticas de transporte se basan en registros policiales, que suelen disponer de información exhaustiva sobre las características de la colisión pero infrarregistran casos y no recogen información válida y fiable sobre la gravedad de las lesiones . En Cataluna, ˜ el IMLCFC informa desde el año 2003 de todos los fallecidos (inmediatos o diferidos) por lesiones por tráfico que son sometidos a autopsia judicial. Esta información alimenta de forma telemática, mensual y territorial la base de datos gestionada por el Servei Català de Trànsit, permite monitorizar directamente los fallecidos sin aplicar factores de corrección y aporta información muy relevante sobre el diferente perfil de los fallecidos el mismo día del siniestro frente a los que fallecen dentro de los 30 días siguientes . En cuanto a los suicidios, esta causa de muerte ha estado y está en el centro de atención en relación con la crisis económica. La subnotificación o la mala clasificación de las muertes por suicidio, tanto en su conjunto como para determinados métodos (envenenamientos o arrollamiento por tren), ha sido señalada por diversos estudios . Ya hemos defendido con anterioridad la importancia de las fuentes forenses en las estadísticas de mortalidad por suicidio , se han llevado a cabo estudios que han puesto de manifiesto las discrepancias en el número de suicidios entre el INE y los IMLCF y, como señalan los propios autores en la discusión, se ha estimado la infradeclaración de la mortalidad por suicidio específicamente para Tarragona . A propósito de las muertes por suicidio, el propio INE avisa, en la metodología de la estadística de defunciones según la causa de la muerte del año 2013, de la mejora metodológica que ha supuesto el acceso a los datos del Instituto Anatómico Forense de Madrid, que permite asignar de forma más precisa la causa de defunción de las DIJ . El presente trabajo es un ejemplo más de la necesidad de incorporar la información de los IMLCF a la monitorización de la mortalidad por suicidio. Uno de los resultados que más nos ha llamado la atención es el impacto de los datos forenses en las estadísticas de mortalidad por cardiopatía isquémica (aumento de 5,2%), con su posible repercusión en cuanto a la evaluación de polí- ticas de salud dada su prevalencia. La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte súbita en nuestro entorno, y las muertes súbitas son estudiadas frecuentemente por los IMLCF al tratarse de muertes probablemente naturales pero de causa inicialmente desconocida. No podemos olvidar que la mitad de las autopsias forenses en nuestro país son muertes por causas naturales , y que las enfermedades isquémicas del corazón manifestadas clínicamente como una muerte súbita son seguramente el tipo de muerte más frecuentemente sometido a autopsia en los IMLCF. Tradicionalmente se ha considerado que la fuente forense permitía caracterizar las características clínicas y patológicas de la muerte súbita, y estudios recientes en adultos jóvenes en nuestro entorno indican que también se deben incorporar al conocimiento de la incidencia , aspecto asimismo sugerido por Puigdefàbregas et al. Por la importancia sanitaria de estas enfermedades, la incorporación de las fuentes forenses a los registros de muerte súbita cardíaca o de enfermedades isquémicas del corazón es imprescindible si estos pretenden ser registros de calidad . El presente artículo también nos permite identificar oportunidades de mejora en los IMLCF. Además de la autocrítica ya senalada ˜ respecto a la carencia actual de sistemas de información propios estandarizados, también es necesaria, como señalan Puigdefàbregas et al., una labor de concienciación de los profesionales sobre la importancia de su labor más allá de su principal función de auxilio a la administración de justicia. Una solución podría ser asignar expresamente funciones en materia de salud pública, como ya ha ocurrido a nivel internacional , y su concreción en una futura modificación del Reglamento de los IMLCF . En todas estas cuestiones, el recientemente creado Consejo Médico Forense podría tener un papel relevante . En definitiva, a pesar de algunas limitaciones del estudio (solo DIJ c. odificadas como causas mal definidas en el período de un ano), ˜ debemos felicitar a los autores por el esfuerzo de realizar el estudio y poner en valor la importancia de la información de los IMLCF en colaboración con el Registro de Mortalidad para la mejora de las estadísticas de mortalidad. Particularmente, queremos agradecer a los autores su publicación en una revista del ámbito forense, ya que habitualmente este tipo de trabajos suelen publicarse en revistas de salud pública. Su publicación en la Revista Española de Medicina Legal es un primer paso que permitirá al colectivo forense tomar conciencia de la importancia de su papel, un papel que trasciende a su principal función de auxilio a la administración de justicia.
Fuente de informacion : Eneko Barbería. Alexandre Xifró.Rev Esp Med Legal 2017;43:1-4 - DOI: 10.1016/j.reml.2017.01.001.
